Ivan Čurlin, dr. med., specijalist interne medicine, subspecijelist gastroenterologije i hepatologije
Hemoroidi su jedna od najčešćih bolesti modernog čovjeka i predstavljaju povećanje i pomak inače urednih ANALNIH JASTUKA. Hemoroidalna bolest pogađa milijune ljudi diljem svijeta i predstavlja značajan medicinski i socioekonomski problem poradi učestalih bolovanja i troškova liječenja. Analni jastuci su, u stvari, splet vena u podsluzničkom dijelu završnog dijela debelog crijeva i inače su uredan dio samog anusa te imaju važnu funkciju u drenaži tog područja. Izražena prokrvljenost anusa se često koristi i terapijski za primjenu lijekova u obliku čepića. Podloga nastanka hemoroidalne bolesti je proširenje opisanih vena, njihove promjene te promjene koje se dogode u okolnom tkivu uz razvoj upalne reakcije. Drugim riječima, dolazi do proširenja i upale vena i okolnog tkiva.
Uzroci i mehanizam nastanka hemoroida
Sam uzrok nastanka nije dovoljno jasan. Danas se pretpostavlja da dolazi do spuštanja i klizanja analnog kanala i analnih jastuka te gubitka potpore okolnog tkiva uslijed čega dolazi do proširenja hemoroidalnih vena. Inače postoje tri glavna analna jastuka: prednji desni, stražnji desni i lijevi lateralni te brojni manji između opisanih. U tim jastucima se kod hemoroidalne bolesti događaju promjene poput venskog proširenja, tromboze, degenerativnih promjena u kolagenu i elastičnom tkivu te do pucanja podsluzničkih mišića. Uz to se u zahvaćenom tkivu javlja i izražena upalna reakcija vezana za ulceracije, ishemije i tromboze što dovodi i do izraženih simptoma poput bolova, krvarenja, svrbeža i iscjetka.
Hemoroidi se najčešće javljaju u dobi između 45 i 65 godine te podjednako kod oba spola. Hemoroidalne probleme navodi gotovo 35 % odrasle populacije što ih čini najučestalijim zdravstvenim problemom.
Pretpostavlja se da je ustezanje od defekacije, opstipacija i dugotrajno sjedenje na WC školjci jedan od glavnih uzroka nastanka hemoroidalne bolesti. Ujedno postoje dokazi i da dugotrajne proljevaste stolice dovode do pojave hemoroidalne bolesti.
Zna se da trudnoća, hrana s malo vlakana jaka, začinjena hrana i alkohol pojačavaju hemoroidalne tegobe.
Klasifikacija hemoroida i stupnjevi
Klasifikaciju hemoroida radimo po njihovoj lokaciji u odnosu na vanjski sfinkter i stupanj prolapsa. Unutarnji hemoroidi potječu od unutarnjeg hemoroidalnog venskog spleta poviše nazubljene linije (linija koja razgraničava sluznicu anusa od kože istog) i prekriveni su sluznicom, dok su vanjski hemoroidi proširene vene ispod nazubljene linije i prekriveni su skvamoznim epitelom. Unutarnji hemoroidi se, zbog praktičnosti, dijele po stupnju prolapsa na:
- I. stupanj - krvarenje bez prolapsa
- II. stupanj – prolaps, ali se spontano povlače
- III. stupanj - prolaps koji se uspije manualno reponirati
- IV. stupanj - prolaps koji se ne uspije manualno reponirati.
Klinička slika hemoroida
Najčešći simptom hemoroida je bezbolno krvarenje svijetlo crvene boje vezano za stolicu. Pojavu krvi nikada ne treba pripisati isključivo hemoroidima dok liječnik ne napravi procjenu i dijagnostiku (pregled, anamneza, anoskopija, kolonoskopija) te isključi eventualnu malignu bolest.
Prolabirani hemoroidi mogu uzrokovati perianalnu iritaciju, svrbež i sekreciju sluzi i stolice. Čest je osjećaj nepotpunog pražnjenja i rektalnog pritiska. Bol se javlja u slučaju tromboziranja hemoroida, perianalne fisure i apscesa.
Konačna dijagnoza hemoroida se postavlja na osnovu uzimanja precizne anamneze i kliničkog pregleda. Obavezan je digitorektalni pregled i anoskopija te po potrebi i kolonoskopija. Pregled se obavlja u bočnom položaju ili eventualno u položaju na koljenima i laktovima.
Liječenje hemoroida
Ovisno o stupnju, liječenje uključuje od dijetalnih mjera do onih kirurških.
Kod I. stupnja provode se dijetalne mjere (prehrana s dosta vlakana, vode, bez jakih začina, alkohola) te lokalni pripravci – kreme, čepići i tablete, neoperativni pristupi kao skleroterapija, koagulacija infracrvenim svjetlom, radiofrekvencija i ligacija gumicama.
Kod II. stupnja provode se sve mjere kao kod I. te eventualno operativno liječenje uz HAL RAR, hemoroidektomiju i staplersku hemoroidopeksiju.
Kod stupnja III i IV se rade dijetalne mjere, čepići, tablete i kirurški tretmani.
Kod hemoroidalne bolesti, koristi se i medikamentoza terapija, naročito od I. do III. stupnja. U širokoj su uporabi peroralni flavonoidi za koje je dokazano da pojačavaju venski tonus, smanjuju kapilarnu permeabilnost, olakšavaju limfnu drenažu i imaju protuupalno djelovanje. Peroralno se upotrebljava i kalcijev dobesilat koji također smanjuje kapilarnu permeabilnost, inhibira agregaciju trombocita, poboljšava viskoznost krvi i time smanjuje edem. Naročito su popularni topični preparati zbog svog trenutačnog djelovanja i sigurne primjene bez gotovo ikakvih nuspojava.
Potrebno je naglasiti i topičku primjenu kombinacije natrij hijaluron butirata te dimetikona koja obnavlja fiziološko stanje i funkciju rektalne sluznice, održava integritet sluznice te štiti tkivo od upale.
Upotrebljavaju se i topička sredstva s anestezinom, steroidne kreme, antibiotici i protuupalni lijekovi.
Neoperativni tretmani hemoroida
Neoperativni tretmani hemoroida namijenjeni su uglavnom za hemoroide od I. do II. stupnja. To je skleroterapija, gdje se uštrcava sklerozans u namjeri da se učvrsti sluznica uz podležeći mišićni sloj. Najčešće se upotrebljava hipertonična slana otopina te je važno paziti da se otopina ne primjeni u hemoroid već u mišićni sloj. U protivnom može nastupiti trenutačna prekordijalna i abdominalna bol, nekroza tkiva te moguće i sepsa.
LIGACIJA GUMENIM PRSTENOVIMA: jednostavna metoda koja ima za cilj ishemijsku nekrozu i ožiljavanje hemoroidalnog nodusa. Metoda je sigurna, jeftina i efikasna, ali nažalost često i vrlo bolna za pacijenta.
IRC – infrared koagulacija – primjenom infracrvenog svjetla na hemoroid dolazi do koagulacije tkiva, smanjenja hemoroidalne mase. Metoda je sigurna, gotovo bezbolna i jeftina, ali su nažalost rezultati skromni.
Danas se još rade i RADIOFREKVENCIJSKA ABLACIJA I KRIOTERAPIJA. Kod RFA je prednost što je gotovo bezbolna, ali je recidiv hemoroidalnih tegoba čest. Krioterapija je nažalost nepouzdana i ponekad bolna.
Operativno liječenje hemoroida
Operativno liječenje hemoroida primjenjuje se uglavnom za hemoroidalnu bolest III. i IV. stupnja. HEMOROIDEKTOMIJA je izrazito pouzdana metoda uz nizak postotak recidiva te se može rabiti uporabom škara, dijatermije, ligasura, harmonijskog skalpela. Nedostatak metode je izražena postoperativna bol te postoperativna urinarna retencija.
HAL RAR: metoda koja rabi dopplerski ultrazvučni signal za pronalazak rektalnih arterija te ligaciju istih. Izrazito pouzdana metoda s niskim postotkom recidiva, malim intenzitetom postoperativne boli. Nedostatak metode je visoka cijena zahvata poradi skuplje opreme i jednokratnih sondi. Metoda je najpouzdanija kod hemoroida II. i III. stupnja.
STAPLERSKA HEMOROIDOPEKSIJA: metoda koja rabi stapler za skidanje prolabiranih hemoroida i fiksaciju hemoroida u analni kanal. Pouzdana metoda, ali poradi mogućih komplikacija kao fistula i rektalna struktura ne primjenjuje se naširoko.
Zaključak
Ovisno o stupnju hemoroida, danas imamo široku lepezu medikamentozne terapije te neoperativnih i operativnih zahvata. Ne postoji idealan pristup i često ih treba kombinirati.
Svakako se preporučuje prvo pokušati s promjenom načina života, prehrane, oralnim i topičkim pripravcima, a tek potom, ako se stanje ne popravlja, pristupiti nekoj od kirurških ili nekirurških zahvata.
Hemoroidi su najčešća bolest današnjice koja izrazito smanjuje kvalitetu života i sve medicinsko osoblje mora pristupiti pacijentu ozbiljno i s razumijevanjem.
Reference
- Austin G Acheson, John H Schoolefield Management of hemorrhoids BMJ 2008 feb 16 380-383
- Zoltan Basai, Zigmund Harkai, Laszlo Kiraly, Pal Szekeres, Istvan Ottlecz, HAL RAR for treatment of hemorrhoids - A new, non invasive method Magy Seb, 2019 Dec. 161-166
- Gianluca Ferini, Stefano Pergolizzi, A ten year long update on radiation proctitis among prostate cancer patients treated with curative external beam therapy PMC article 2021 April 28 1379-1391