Divertikularna bolest debelog creva: od dijagnoze do tretmana (Diverticulosis coli)

Divertikulаrna bolest debelog creva je stečeno oboljenje nastalo hernijacijom u zidu debelog creva, usled čega nastaju vrećasta (loptasta) proširenja zida creva (divertikulumi). Najčešći razlog za nastanak divertikuluma je poremećaj strukture mišićnog zida creva, porast intraluminalnog pritiska, poremećaj crevne motorike i način ishrane koji dovodi do opstipacije. Divertikulumi mogu biti pravi i pseudodivertikulumi. Pravi divertikulumi postoje kada divertikularna “kesa” sadrži sve slojeve zida creva. Međutim, kada dolazi do protruzije samo mukoze i submukoze kroz mišićni zid creva, govorimo o pseudodivertikulima koji su mnogo češći od pravih divertikuluma. Pojedinačni ili multipli divertikulumi mogu nastati u bilo kom delu digestivne cevi.

Divertikulumi se dijagnostikuju kod preko 50% ljudi starijih od 60 godina. Ovaj porast učestalosti sa starenjem povezuje se sa promenama strukture crevnog zida (smanjena rastegljivost crevnog zida) u toku procesa starenja, kao i sa promenom ishrane, odnosno prelaskom na ishranu bogatu mesom, rafinisanim (prerađenim) šećerima i belim brašnom, a siromašnu biljnim vlaknima (žitarice, voće i povrće). Poslednjih godina primećuje se porast prevalencije kod mlađih od 40 godina. Divertikularna bolest debelog creva javlja se podjednako kod oba pola.

Klinički simptomi i znakovi

U nastavku je data klasifikacija divertikularne bolesti na osnovu kliničke manifestacije iste.

1. Asimptomatska divertikuloza označava postojanje divertikuluma bez kliničkih simptoma i znakova. Često je usputni nalaz tokom pregleda debelog creva.
2. Simptomatska divertikuloza označava postojanje simptoma i znakova koji su posledica postojanja inflamacije divertikuluma (divertikulitis) koji se može komplikovati krvarenjem, stvaranjem apscesa, fistula, opstrukcija i/ili perforacija. Divertikulitis se razvija kod 10-25% pacijenata. Divertikulitis se klinički manifestuje bolom u trbuhu. Lokalizacija bola zavisi od lokalizacije divertikuluma (najčešće leva polovina debelog creva). Bol se može širiti u leđa, međunožje i niz nogu. Bol je najčešće konstantan. Pojavi bola mogu da prethode epizode opstipacije ili dijareje. Ponekad je bol praćen potrebom za urgentno pražnjenje. Teško je proceniti koliko će se često ponavljati divertikulitisi. Krvarenje iz divertikuluma može nastati i bez divertikulitisa. Kod 5% pacijenata krvarenje može da bude masivno. U 70 - 80% slučajeva krvarenje spontano prestaje. Apsces nastaje nakon perforacije divertikuluma i širenja upalnog procesa u okolno tkivo. Flegmona se pojavljuje u vidu inflamatorne mase koja može, a i ne mora biti povezana sa apscesom. Većina flegmona se rešava antibiotskom terapijom. Striktura je retka komplikacija koja može biti delimična ili potpuna (opstrukcija). Kod razvoja kompletne opstrukcije verifikuje se klinička slika ileusa. Fistula se stvara kada upalni proces (flegmona ili apsces) prodire u susedni organ, čime se uspostavlja drenaža. Najčešće nastaje fistula između debelog creva i mokraćne bešike (kolovezikalna). Perforacija se klinički manifestuje iznenadnim bolom u trbuhu sa tipičnim nalazom akutnog abdomena koji zahteva hitnu hiruršku intervenciju.

Dijagnoza divertikulitisa

Divertikularna bolest nema tipične simptome i znakove, tako da je za postavljanje dijagnoze neophodna primena neke od vizualizacionih metoda (kolonoskopija, irigografija, CT abdomena, CT kolonografija).

Kolonoskopija je metoda kojom se najčešće dijagnostikuju divertikulumi, bilo slučajno ili namenski. Divertikulumi se uočavaju u vidu otvora na zidu creva (slika 1).

Slika 1. Divertikulumi kolona verifikovani kolonoskopijom

Kolonoskopija se kod divertikularno izmenjenog kolona mora vršiti sa velikim oprezom zbog povećanog rizika za nastanak perforacije. U situacijama kada postoji klinička sumnja na divertikulitis, kolonoskopija se ne radi sve dok ne prođe akutna epizoda. Ubacivanjem barijumskog kontrasta u debelo crevo (irigografija) divertikulumi se prikazuju u vidu malih, loptastih „plus senki“, koje komuniciraju sa lumenom kolona preko uzane peteljke (divertikularni vrat) - (slika 2).

Slika 2. Divertikulumi dijagnostikovani irigografijom

Transrektalna ultrasonografija se koristi u proceni divertikuloze u kombinaciji sa transabdominalnom ultrasonografijom. Kompjuterizovana tomografija (CT) abdomena i karlice i CT kolonografija (virtuelna kolonoskopija) su efikasne u dijagnostikovanju divertikularne bolesti i njenih potencijalnih komplikacija. Magnetna (MR) kolonografija: preliminarne studije koje su koristile MR kolonografiju (virtuelna kolonoskopija) su pokazale veoma visoku korelaciju sa CT nalazima kod pacijenata sa divertikulozom bez izlaganja pacijenta jonizujućem zračenju.

Prevencija divertikulitisa

Primarna i sekundarna prevencija akutnog divertikulitisa je pravi izazov. Za primarnu prevenciju predlaže se dijeta sa većim unosom biljnih vlakana, kao i redovna fizička aktivnost, a sve u cilju redovnog crevnog pražnjenja. Sekundarna prevencija podrazumeva prevenciju ponovne pojave divertikulitisa (sprečavanje recidiva divertikulitisa). Predlaže se redovno uzimanje dovoljno biljnih vlakana i 2-3 puta godišnje uzimanje antibiotika (najčešće metronidazola) u trajanju 7-10 dana u kombinaciji sa probioticima.

Terapija divertikulitisa

Blagi oblik divertikulitisa zahteva dijetu i oralnu primenu antibiotika (7-10 dana) kao što su: metronidazol, trimetoprim-sulfametoksazol, ciprofloksacin ili amoksicilin i klavulanska kiselina. Takođe, preporučuje se i primena probiotika i buterne kiseline. Dodavanje buterne kiseline igra značajnu ulogu u održavanju integriteta sluzokože debelog creva, što može dovesti do smanjenja bola u trbuhu i normalizovanja crevnog pražnjenja. Simptomi brzo nestaju. Bolesnicima se postupno uvodi tečna dijeta siromašna vlaknima. Kolon je potrebno vizualizovati irigografijom nakon 2 do 4 nedelje. Nakon mesec dana ponovo se uvodi ishrana bogata vlaknima. Teži oblik divertikulitisa praćen rektalnim krvarenjem zahteva hospitalizaciju i parenteralnu primenu antibiotika. U slučajevima kada su krvarenja učestala može se uraditi hirurška intervencija (odstranjenje dela creva sa divertikulumima). Hirurška intervencija je takođe neophodna kada dođe do razvoja komplikacija kao što je kompletno suženje creva ili perforacija.

LITERATURA

1. Bhucket TP, Stollman NH. Diverticular disease of the colon. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. Volume 2. 10th ed. Philadelphia: Elsevier.2014:1-15.
2. Swanson SM, Strate LL. Acute colonic diverticulitis. Ann Intern Med. 2018;168(9):ITC65-80.
3. Floch MH, Longo WE. United States guidelines for diverticulitis treatment. J Clin Gastroenterol. 2016;50(1):S53-6.
4. Strate LL, Modi R, Cohen E, Spiegel BM. Diverticular disease as a chronic illness: evolving epidemiologic and clinical insights. Am J Gastroenterol. 2012; Oct.107(10):1486-93.
5. Lahat A, Avidan B, Sakhnini E, Katz L, Fidder HH, Meir SB. Acute diverticulitis: a decade of prospective follow-up. J Clin Gastroenterol.2013;May-Jun. 47(5):415-9.